Interpretação de caso | Estratégias e exemplos de tratamento endovascular para calcificação grave dos membros inferiores

Introdução

Os sintomas comuns de calcificação grave dos membros inferiores incluem sensação de frio, dormência e claudicação intermitente nos membros inferiores. Em casos graves, pode ocorrer dor persistente e enfraquecimento ou desaparecimento da pulsação da artéria dorsal do pé, podendo ocorrer gangrena quando a artéria se encontra totalmente oclusa. As lesões calcificadas destroem a parede normal dos vasos sanguíneos, provocando uma pressão não uniforme na parede dos vasos sanguíneos, estreitamento de algumas paredes e alterações na hemodinâmica, o que pode facilmente levar a estenose fixa, trombo, aneurisma e disseção aórtica.

Normalmente, são utilizados dois métodos para tipificação de calcificação. O primeiro método recorre a angio-TC, DSA (angiografia por subtração digital) e ecografia intravascular coronária (IVUS) para avaliar o grau de calcificação no local da lesão; o segundo método utiliza o Sistema de Marcação de Calcificação Arterial Periférica (PACSS).

Ambos os sistemas de análise dividem o nível de calcificação em quatro graus. O primeiro método divide a secção transversal do vaso sanguíneo em quatro quadrantes e utiliza o número de quadrantes ocupados por lesões calcificadas para indicar o grau de gravidade. O segundo método, combinado com a fluoroscopia de alta intensidade e a imagiologia por DAS (angiografia por subtração digital), classifica o grau de calcificação das lesões-alvo em classificações de 0 a 4.

As estratégias de tratamento de lesões calcificadas incluem a expansão do lúmen e a remoção da placa, sendo que os métodos de tratamento variam consoante o local da lesão. Para lesões da artéria ilíaca, o implante de stent é preferencial; para lesões da artéria femoral comum, a remoção da placa e a dragagem do vaso sanguíneo são clinicamente preferíveis, sem deixar qualquer enxerto; para lesões calcificadas graves no segmento curto da artéria femoral superficial, a redução do volume associada a terapia com balão revestido com fármacos são clinicamente preferíveis.

Neste caso, teremos uma compreensão detalhada das estratégias e procedimentos cirúrgicos específicos para lesões calcificadas graves abaixo do joelho.

Perfil do paciente

Informação do paciente: Sexo masculino, 70 anos de idade, 75 kg
Data da consulta: 10/9/2023
Queixa principal: sensação de frio e dor em ambos os membros inferiores há 7 anos, agravamento com ulceração intermitente há 4 anos
Patologia atual: O paciente referiu arrepios em ambos os membros inferiores há 7 anos, acompanhados de claudicação intermitente com uma distância de claudicação de cerca de 200 metros. Foi submetido a uma dilatação plástica com balão num hospital terciário em Pequim, embora o alívio pós-cirúrgico não tenha sido óbvio. Nos últimos 4 anos, sofreu intermitentemente de ulcerações nos dedos dos pés, acompanhadas de exsudação e pus, tendo sido tratado em vários hospitais terciários em Pequim. Após múltiplas intervenções e terapia de ferida por pressão negativa e drenagem, a ferida encontrava-se próxima da cicatrização. O paciente foi internado no hospital por claudicação intermitente agravada, com dor em repouso.
Antecedentes: Hipertensão, diabetes tipo 2, doença coronária, infarto cerebral antigo, esofagite por refluxo.
Fatores de risco: Diabetes tipo 2

Admissão para exame

Exame físico: Não foi encontrada qualquer anomalia óbvia no exame físico geral. Pulso fraco das artérias femoral e poplítea em ambos os membros inferiores. As artérias dorsalis pedis e tibial posterior bilaterais não eram palpáveis.
Análises laboratoriais: Hemolglobina 151 g/l, albumina 46,4 g/l, creatinina 78 μmol/l, Ca 2,39 mmol/l, P 1,02 mmol/l, K 4.01 mmol/l, CO2 25,9 mmol/l
Diagnóstico: Aterosclerose obliterante dos membros inferiores

Exame pré-cirúrgico

Angio-TC arterial do membro inferior:
· Estenose grave no segmento proximal da artéria ilíaca interna direita;
· Oclusão luminal nas artérias tibiais posteriores bilaterais e na artéria tibial anterior esquerda;
· Oclusão do lúmen intra-stent no segmento proximal da artéria tibial posterior direita e no segmento distal da artéria tibial anterior esquerda

Discussão pré-cirúrgica

• A angio-TC da artéria dos membros inferiores do paciente indicou que existia uma estenose grave ou mesmo oclusão dos vasos sanguíneos em muitos locais e o tratamento conservador não conseguiu melhorar eficazmente os sintomas do paciente. Foi considerada cirurgia de intervenção para abertura dos vasos sanguíneos oclusos nos membros inferiores do paciente e promoção da cicatrização da ferida.
• Combinado com os sintomas, sinais e resultados dos exames do paciente, foi planeada a realização de arteriografia, ablação a laser e dilatação com balão no membro inferior direito.

Angiografia pré-cirúrgica

Lúmen reduzido do tronco tibiofibular

Artérias anterior tibial e posterior tibial não visualizadas

Oclusão proximal da artéria fibular com estreitamento luminal distal localizado

Análise angiográfica:
Revascularização da DAP necessária

Objetivo primário:
Abertura do tronco tibiofibular e das artérias fibulares

Procedimento cirúrgico

Cateter de ateretomia laser Turbo-Elite abriu o tronco tibiofibular e as artérias fibulares

O cateter de dilatação por balão BrosMed Tri-Wedge™ ATP (3,0 mm × 60 mm) foi utilizado para dilatar o tronco tibiofibular e abrir o óstio da artéria fibular. Primeiro, insuflação a 4 atm durante 10 s, depois aumento para 6 atm, sendo a lesão aberta.

A angiografia pós-dilatação mostrou patência do tronco tibiofibular e da artéria fibular.

O cateter balão BrosMed Bachilles ATP (2,5 mm × 150 mm) foi utilizado para dilatação adicional

A angiografia pós-dilatação mostrou patência da lesão alvo e a taxa de fluxo foi satisfatória.

Foi adotado o DCB para dilatação adicional

A angiografia pós-dilatação mostrou patência da lesão alvo e a taxa de fluxo foi satisfatória.

Comparação pós-cirúrgica

Imagem pré-cirúrgica

Imagem pré-cirúrgica

Imagem pré-cirúrgica

Resumo

A angiografia intracirúrgica do paciente mostrou que o lúmen da artéria femoral superficial e da artéria poplítea estavam desobstruídos, as principais lesões estavam na artéria infrapoplítea, incluindo estenose grave do tronco tibiofibular, oclusão da artéria fibular proximal, com a via de saída visualizada na extremidade distal; oclusão da artéria tibial anterior e da artéria tibial posterior, sem via de saída visualizada na extremidade distal.

Durante a operação, foi utilizado primeiro um cateter a laser para abrir o lúmen. Considerando as lesões graves no tronco tibiofibular e na extremidade proximal da artéria fibular, a dilatação com balão convencional não foi eficaz. O cateter de dilatação por balão com marcação de 3,0 mmx60 mm BrosMed Tri-Wedge™ foi utilizado para a dilatação e a angiografia mostrou que o lúmen se encontrava desobstruído e a taxa de fluxo era lenta. O segmento ocluído do ramo tibiofibular e da artéria fibular foi dilatado com um cateter balão ATP não complacente BrosMed Bachilles de 2,5 mm × 150 mm e um cateter balão revestido com fármaco e a angiografia pós-dilatação mostrou que o lúmen estava desobstruído e a taxa de fluxo era satisfatória.

Síntese do caso

01
Características do caso: Os principais sintomas do paciente foram sensação de frio e dor nos membros inferiores, acompanhadas de ulceração no pé direito. O exame físico indicou pulsos fracos das artérias femoral e poplítea de ambos os membros inferiores; as artérias dorsalis pedis bilaterais e a tibial posterior não foram palpáveis.

02
Pontos-chave da avaliação pré-cirúrgica: O exame físico e a avaliação imagiológica mostraram que a artéria abaixo do joelho direito do paciente se encontrava gravemente ocluída e o pé direito estava ulcerado. O objetivo principal era abrir a artéria direita abaixo do joelho e promover a cicatrização da ferida.

03
Pontos-chave da cirurgia: A artéria femoral superficial foi puncionada anteriormente, tendo sido inserido um cateter-guia de fio na extremidade distal do perónio e selecionado um cateter de dilatação com balão de marcação vascular periférica de 3,0 mm x 60 mm. O balão de marcação Tri-Wedge™ foi aplicado com precisão no tronco tibiofibular e fibular sob orientação de TC e, em seguida, lentamente insuflado para dilatação.

A angiografia pós-cirúrgica mostrou patência da lesão alvo e a taxa de fluxo foi satisfatória. Após a remoção do cateter com balão, a angiografia mostrou que o lúmen no tronco tibiofibular e a abertura da artéria fibular estavam desobstruídos e o fluxo era satisfatório.

04
Pontos-chave para utilização do balão de marcação Tri-Wedge™:

• O balão dilata os pontos de lesão de alta resistência e prolonga o tempo de reoclusão do lúmen arterial.
• Concebido com um material especial do balão e revestimento hidrofílico supersuave, melhora a complacência geral e o rastreio, podendo passar facilmente por lesões estreitas e tortuosas.
• O balão é insuflado gradualmente mediante pressão, permitindo que os fios de marcação exerçam a pressão recolhida sobre a parede do vaso, melhorando a taxa de sucesso da operação, ao mesmo tempo que reduz a pressão de expansão.