Interpretação de caso | Desempenho excecional do Tri-Wedge™ na dilatação de estenose grave da veia subclávia com 12 atm

O acesso vascular constitui uma tábua de salvação para pacientes em hemodiálise. O prolongamento da vida útil do acesso, a proteção da “linha de vida” da hemodiálise e a garantia de um fluxo suave da “linha de vida” constituem as principais prioridades na manutenção do acesso vascular. O aparecimento do balão de marcação traz a esperança de melhoria da taxa de patência do acesso dos pacientes à diálise e de redução da dor, esperando-se que se torne numa melhor escolha para o tratamento da estenose da fístula arteriovenosa

Na última partilha de caso com o Tri-Wedge™, apresentámos aos nossos leitores um caso de estenose anastomótica de FAV tratada com Tri-Wedge™, embora a estenose venosa central constitua também uma lesão comum na prática clínica, que também apresenta elevados requisitos de transitabilidade e dilatabilidade do balão.

Hoje, trazemos-lhe um novo caso. Observemos o excecional desempenho do Tri-Wedge™ na veia subclávia esquerda

Informação do caso

Informação do paciente: sexo feminino, 65 anos de idade, 45 kg

Data da consulta: 13 de junho de 2023

Queixa principal: hemodiálise há mais de 10 anos, dificuldade de hemostasia na fístula interna do antebraço esquerdo durante mais de 3 meses

Patologia atual: A paciente foi diagnosticada com “rim policístico e fígado policístico demonstrados por exame ecográfico; creatinina sérica 800+ umol/l; Hb sanguínea 72 g/l” há mais de 10 anos, tendo sido submetida a “fístula arteriovenosa interna no cotovelo esquerdo” e iniciou diálise regular após amadurecimento da fístula interna; desde março, a paciente apresentou dificuldade de hemostasia após a punção da fístula arteriovenosa no antebraço esquerdo, acompanhada de dificuldade reiterada de hemostasia na veia após a punção da fístula. O exame sugeriu “estenose da veia subclávia esquerda”, pelo que a paciente foi hospitalizada várias vezes para realizar tratamento com ATP, sem efeito duradouro e a dificuldade de hemostasia persistiu. Por este motivo, a paciente encontra-se atualmente hospitalizada.

Antecedentes: hipertensão durante 10 anos

Admissão para exame

Exame físico: Apatia e rosto com doença crónica; os gânglios linfáticos superficiais de todo o corpo não estavam aumentados; sons respiratórios claros de ambos os pulmões, sem roncos secos ou húmidos; ritmo cardíaco regular, os sons cardíacos S1 e S2 eram de intensidade moderada, S3 e S4 não foram auscultados; o abdómen apresentava-se flácido e foi notada sensibilidade na parte superior direita do abdómen, sem sensibilidade de ressalto ou massa; o fígado e o baço não foram palpados abaixo da margem costal, a vesícula biliar não foi palpada, o sinal de Murphy foi negativo, não havendo sensibilidade à percussão na região do rim, o som intestinal era normal, a macicez móvel era negativa; nenhum dos membros inferiores apresentava inchaço, os sinais patológicos eram negativos, o tremor da fístula arteriovenosa interna do antebraço esquerdo era palpável e o vaso estava dilatado.

Análises laboratoriais: Foram realizados exames relevantes após a admissão, [13/06/2023] teste hematológico + PCR-as: proteína C-reativa de alta sensibilidade (sangue total): 296,4 mg/l↑; Contagem de leucócitos * (sangue total): 11,5×*10^9/l↑ Potássio * (sérico): 3.28 mmol/l↓; Creatinina * (sérica): 793 μmol/l↑;

Angiografia de fístula interna esquerda: estenose grave do arco venoso cefálico esquerdo e da veia subclávia, com formação de múltiplas circulações colaterais.
Estenose múltipla do trato de saída da veia cefálica da fístula interna esquerda, com dilatação tumoral, rugosidade localizada e calcificação da parede. Combinar com manifestações clínicas.

Resultado do diagnóstico:
1. Estenose de fístula arteriovenosa interna;
2. Doença renal crónica em estádio 5;
3. Rim policístico;
4. Hemodiálise;
5. Hiperparatiroidismo secundário;
6. Hipertensão renal;
7. Osteopatia renal;

Angiografia pré-cirúrgica

A análise angiográfica sugeriu estenose grave do arco venoso cefálico esquerdo e da veia subclávia, com formação de múltiplas circulações colaterais.

Procedimento cirúrgico 1
01
Dilatação por balão: o vaso estenótico foi dilatado com um balão de marcação de 6*40 mm e a estenose pôde ser dilatada a uma pressão de 12 atm

02
Implantação do stent: Após o procedimento foi implantado um stent revestido de 11*50 mm, que dilatou a estenose

Pós-cirúrgico | angiografia imediata

03
Comparação da angiografia imediata pré-cirúrgica vs. pós-cirúrgica

Resumo pós-cirúrgico

O balão com marcação é uma opção altamente segura e eficaz no tratamento de estenoses graves e lesões “sólidas”, com bom efeito dilatador.

O balão apresenta uma boa transitabilidade e pode passar por estenoses graves e até lesões oclusivas. Pode passar facilmente por viragens abruptas da veia cefálica e pode entrar e sair suavemente da bainha arterial, graças ao seu reduzido volume após a descompressão.

A dilatação do balão com marcação pode alargar a passagem estreitada com pressão mínima e o paciente sente menos dor.

Neste caso, foi utilizado um balão de marcação de 6*40 mm para pré-dilatar uma estenose refratária, o que permitiu a colocação suave subsequente do stent revestido e alargou ainda mais a passagem estreitada com dilatação pós-balão.