Interpretação de caso | Como maximizar o benefício do lúmen quando a PCI de emergência é acompanhada por lesões na bifurcação do tronco principal esquerdo?

Introdução

A estratégia de tratamento das lesões da bifurcação do tronco principal esquerdo tem sido um tema controverso na clínica. Como escolher a estratégia de tratamento ideal para a ICP de emergência? A escolha entre diferentes dispositivos auxilia melhor o cirurgião?

Hoje, o editor traz-vos esta partilha de caso: Como obter o melhor efeito do tratamento quando a ICP de emergência é acompanhada por lesões na bifurcação do tronco principal esquerdo?

01 Informação do paciente

Informação básica:
Sexo: Sexo masculino;
Idade: 43 anos de idade;
Peso: 80 kg;

Dados do histórico médico (anamnese):
Queixa principal: dor pré-cordial súbita durante 11 horas;
Patologia atual: O paciente teve dor pré-cordial após atividade há 11 horas, acompanhada de sudorese abundante, falta de ar e fadiga, que continuaram sem alívio. Um eletrocardiograma realizado no hospital local indicou "enfarte agudo do miocárdio da parede anterior".
Antecedentes: Foi implantado um stent na diagonal anterior esquerda devido a angina há seis meses, mas a medicação não foi tomada como necessário após a cirurgia; tem um historial de 7 anos de diabetes e é tratado com metformina oral e glimepirida, embora a glicemia esteja mal controlada; apresenta um historial de hiperlipidemia há muitos anos;
História pessoal: Fumador durante 30 anos, com 40 cigarros/dia; consumo ocasional de bebidas alcoólicas;

Exame físico:
Apatia e pouca energia em posição semirreclinada;
Pressão sanguínea: 124/94 mmHg, P: 96 bpm;
Nenhuma anomalia audível no coração, pulmões e abdómen e ausência de edema em ambos os membros inferiores;

Análises laboratoriais:
Ecocardiografia policromática: FE: 43%, diminuição da amplitude de movimento da parede anterior do ventrículo esquerdo, sem anomalias em qualquer das câmaras cardíacas, válvula ou aorta;
cTnI: 4,0 ng/ml, MIO: 807 ng/ml, CK-MB: 278 ng/ml;
Glicemia: 14,64 mmol/l;

Exame de admissão:
Eletrocardiograma: Elevação do segmento ST nos elétrodos I, avL, V1-V6

Hospitalização
Após a admissão, o paciente apresentou agravamento contínuo do quadro de dor pré-cordial, acompanhado de sudação profusa e sensação de morte iminente, não respondendo à dose de ataque de aspirina e clopidogrel. A dor pré-cordial não foi aliviada após o tratamento com nitroglicerina, tendo sido administrada morfina para sedação e analgesia, embora o efeito ainda não tenha sido significativo. De acordo com as manifestações clínicas do paciente, foi administrada uma dose de ataque de Tirofiban e o fluxo intravenoso foi mantido, com os sintomas pré-cordiais dorsais a serem ligeiramente aliviados, embora ainda presentes. Foi planeada uma ICP de emergência.

Diagnóstico primário
1. Doença cardíaca aterosclerótica
1.1 Enfarte agudo extenso do miocárdio da parede anterior 
1.2 Função cardíaca de classe I (classificação de Killip)
2. Diabetes tipo 2
3. Hiperlipidemia

02 Angiografia coronária

Angiografia coronária direita
Estenose ligeira no segmento proximal da ACD

Angiografia coronária esquerda
Estenose moderada a grave na abertura da EP, sem anomalia evidente no stent libertador de fármaco (DES) original

Julgamento analítico e resposta
Estenose ligeira no segmento proximal da DAC
A estenose moderada a grave na abertura da EP indicava vaso sanguíneo relacionado com enfarte, estando planeada revascularização de emergência;
Os sinais vitais do paciente eram estáveis, mas considerando as lesões do tronco da artéria esquerda e a tenra idade do paciente, foi implantado ECMO;

03 Procedimento cirúrgico

Procedimento pré-tratamento

Sob suporte de ECMO, a artéria coronária esquerda foi processada com abordagem arterial radial e fio-guia duplo, foi selecionado o cateter-guia EBU3.5, e foi utilizado um balão de 2,5 mm de diâmetro para tratamento de pré-dilatação (12 atm).

Imagiologia imediata após pré-tratamento

Os resultados da imagem intracavitária por OCT mostraram que a EP se encontrava severamente estreitada, as aberturas DAE e CXE apresentavam-se basicamente normais

Procedimento chave I

Foi implantado um stent de 3,5*16 mm na artéria principal esquerda-artéria descendente anterior (expandido e libertado a 18-20 atm), tendo depois sido utilizado um balão de pós-dilatação de alta pressão de 3,5*10 mm para o tratamento com a técnica de POT (expandido a 18-20 atm).

Após a troca do fio-guia, a KBI foi acoplada ao balão e o balão de pós-dilatação de alta pressão de 3,5*10 foi utilizado para expandir a KBI a 20 atm de pressão e, em seguida, foi novamente realizado o tratamento POT (Re-POT) [Técnica de Otimização Proximal].

Os resultados da imagem intracavitária por OCT mostraram uma expansão incompleta e fraca aposição do stent DAE-EP

Procedimento chave II

A deficiente aposição do stent do ramo principal na doença da artéria coronária esquerda principal pode facilmente levar a reestenose intra-stent, trombose aguda no stent da artéria coronária principal esquerda e outros eventos cardiovasculares adversos graves, afetando o prognóstico do paciente e até representando risco de vida.

O balão POT™ (3,5*10 mm, expandido a 22-24 atm), com um design muito curto e arredondado para um posicionamento e expansão precisos, pode otimizar a implantação do stent para uma aposição total à parede, de modo a maximizar a área do lúmen e a modificar melhor as aberturas dos ramos. A angiografia mostrou uma recuperação imediata do fluxo sanguíneo.

Angiografia pós-cirúrgica imediata

Síntese do caso

Características do caso
Este paciente havia sido submetido a um implante de stent devido a doença coronária, mas sofreu novo episódio de enfarte do miocárdio devido à medicação pós-cirúrgica não padrão. A doença da artéria coronária esquerda principal tem uma taxa de mortalidade extremamente elevada e um prognóstico extremamente reservado, o que representa um grande desafio ao nível de tratamento abrangente pela equipa médica.

Avaliação dos pontos-chave pré-cirúrgicos
Sob a proteção do implante de ECMO, este paciente foi submetido a imagens de OCT endovascular para avaliar com precisão a condição vascular e, em seguida, foi submetido a tratamento rápido com um único stent para completar a revascularização.

Pontos cirúrgicos
Conclusão rápida da revascularização e implantação precisa do stent na artéria coronária esquerda principal afetada, que deve ser realizada com exatidão após a dilatação.

Pontos de utilização de dispositivos
Como balão exclusivo para as tecnologias POT e DOT, o balão POT™ apresenta vantagens evidentes no tratamento de lesões de bifurcação e é a melhor escolha para a técnica POT.

O balão POT™ está indicado para a colocação de stent em lesões de bifurcação e para melhorar o tratamento pós-dilatação do stent. O design extremamente curto do balão permite um posicionamento e expansão precisos, garantindo que o stent fica em total aposição à parede. O material exclusivo do balão faz com que este tenha alterações mínimas de complacência, evitando assim o fenómeno do efeito "dog bone" e reduzindo os danos nos vasos sanguíneos normais circundantes.